妇科腹腔镜手术可以治哪些病？

从腹腔镜的研制开发发展到技术成熟的今天经历了漫长的一个世纪。1940年以前为诊断性腹腔镜时期，之后进入了治疗性腹腔镜探索期，约半个世纪后腹腔镜手术才得以迅速发展，尤其是20世纪80年代监视器的应用打开了现代腹腔镜手术的大门，至1989年随着子宫切除及盆腔淋巴清扫术的成功实施才真正进入了技术成熟时期，10多年来又经过来众多内镜学者的不懈努力和大胆实践，腹腔镜手术才有了今天的辉煌。一个世纪以来，人们对腹腔镜手术的适应证和禁忌证的认识在不断变化，与特定历史条件、同时代科技发展及人们的思维观念等有密切的关系。

　　对腹腔镜手术适应证的认识

可以说，腹腔镜手术是传统手术技术的一场***，它使用了微创技术，改变了传统手术的入路，提高了患者的生活质量。但是，对疾病的治疗方法和传统手术相比，并无本质的区别，因此，腹腔镜手术的适应证和手术范围应该与传统手术一致。然而，由于腹腔镜手术切口小、需使用气腹、需通过仪器和器械进行操作以及手不能触摸等特点，影响一些手术的开展，腹腔镜手术的适应证至少包括以下疾病。

　　子宫内膜异位症

开始腹腔镜仅用于异位症的诊断， 直到20世纪70年代末期CO2激光的应用开辟了腹腔镜治疗异位症的新篇章，以后电凝及电切技术的广泛应用极大地推动了腹腔镜手术治疗异位症的步伐。现在，腹腔镜手术已成为公认的子宫内膜异位症手术治疗的最佳方法，各期子宫内膜异位症均适合做腹腔镜手术。国外一些腹腔镜手术专家可以做腹腔镜下肠切除术治疗肠道子宫内膜异位症，因此，腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症几乎无禁忌证。国内多数医院腹腔镜技术尚不够娴熟，对巨大卵巢囊肿、估计有广泛肠粘连、需行肠切除术或判定为很复杂的手术仍以开腹手术为宜。

　　异位妊娠

1977年Bruhat首先报道腹腔镜下输卵管妊娠的保守治疗，目前，输卵管线形切开术（开窗术）已成为手术治疗异位妊娠的“金标准” 。腹腔镜手术优点为准确、安全易行、融诊断与治疗为一体，在有条件医院已将其作为治疗异位妊娠的首选手术疗法。输卵管间质部妊娠曾被认为是腹腔镜手术的禁忌证，但近年来，由于手术技巧的提高及内套圈的应用，国内外已有许多腹腔镜手术成功的报道，因此，对技术熟练者不应再视为禁忌证。

异位妊娠破裂大出血休克也曾被认为是腹腔镜手术的禁忌证。但是，近年来国内外已有不少学者认为，在有丰富的手术经验及良好手术设备的前提下，异位妊娠内出血休克者仍可安全地接受腹腔镜手术，这是因为腹腔镜手术时的臀高头低体位对休克患者有利，加上腹腔镜下能迅速找到出血部位，迅速止血，随后进行自体血回输，从而有效地治疗休克。

　　卵巢良性肿物

　　卵巢上皮性肿瘤

腹腔镜手术时，人们最担心的是卵巢肿物是否为恶性，因为手术中肿物可能破裂，内容物会进入盆腔甚至腹腔，如果是恶性，至少在理论上会导致癌细胞扩散。幸好，腹腔镜手术遇到恶性肿瘤并不多见，估计只占1%左右。从目前有限的资料来看，术中恶性肿瘤破裂是否影响患者预后，导致死亡率上升尚缺乏临床证据，但因病例数较少，不足以下结论。恶性肿物术中破裂时往往会用大量生理盐水等冲洗腹腔，或术毕腹腔内留置抗癌药物等，均可能减少了癌细胞种植的机会。

因为早期（无转移）卵巢癌不是腹腔镜诊断的适应证，故应强调术前常规超声检查（尤其是阴道超声检查）和肿瘤标记物测定等，结合患者年龄帮助了解肿物性质。腹腔镜手术时先对囊肿及周围进行仔细全面检查，如发现有可疑肿瘤结节，应立即取活检送冰冻病理检查以明确诊断。对40岁以上的高危患者建议做患侧附件切除术，以减少剥破恶性肿瘤的可能。

卵巢粘液性囊腺瘤是否适合做腹腔镜手术现在仍有争议。因为卵巢粘液性囊腺瘤一般体积较大，又常为多房性，无论为了方便手术还是为了取出切下的肿物医生不得不做囊肿穿刺抽液，即使穿刺时十分小心，也不能保证囊内液一点不外逸污染盆腹腔，有导致腹膜假黏液瘤发生的可能性，而后者是一种可怕的疾病，5年存活率较低。然而，近年来不少学者认为卵巢粘液性囊腺瘤和腹膜假粘液瘤是两种不同的疾病，这种担心是多余的。北京协和医院的临床经验也证明,腹腔镜手术和开腹手术治疗卵巢粘液性囊腺瘤的疗效及复发率相似。我们认为对腹腔镜技术熟练又有较扎实卵巢肿瘤诊治知识者，可谨慎开展这类手术，术中尽量减少囊内液外逸污染的机会，如若出现囊内液外逸，应立即吸净而且术毕使用大量液体冲洗腹腔。

剥除囊肿术中尽管小心操作，但许多囊肿仍在发生破裂，尤其是剥除直径10cm囊肿时很难保证完整剥出囊肿。所以，在剥除大囊肿前可先行囊肿穿刺抽液，为减少囊内液外逸，可考虑先行囊肿穿刺抽液，对多房粘液性囊腺瘤则需用粗针穿刺，尽量从一个穿刺孔进行多个囊腔的穿刺抽吸，并尽可能吸净囊内液，之后用电凝或缝合法关闭穿刺孔。粘液性囊腺瘤切下后应装入标本袋中，从10mm切口取标本困难时要果断地延长腹壁切口或切开阴道后穹窿取出标本，术后要密切随访患者。

　　畸胎瘤

畸胎瘤是否适合做腹腔镜手术曾一度有争议。畸胎瘤剥除时常常破裂，其内容物有污染腹腔、引起化学性腹膜炎的危险。然而，十多年来的观察表明，只要用大量温盐水冲洗腹腔，术后发生化学性腹膜炎者罕见。加上畸胎瘤恶变可能性仅约2%。因此，现在认为腹腔镜手术治疗卵巢畸胎瘤安全、可行。

医生应不断提高肿瘤剥除囊肿的技巧、掌握标本取出的技巧，尽可能避免肿物破裂污染盆、腹腔。为防止术中肿物破裂污染盆、腹腔，有作者在剥除前先用粗针行囊肿穿刺、抽液，并注入热盐水反复冲洗、抽吸，然后再行剥除术。但我们认为对畸胎瘤应争取完整剥出，只有对影响视野的大畸胎瘤（直径 8～10cm），估计完整剥出很困难时才考虑这种手术方法。

未破裂或破口不大的畸胎瘤切下后应装入标本袋中取出。我们自己的经验，囊肿内部有较多毛发及实性成分、有牙齿或大骨片的畸胎瘤切除后，从10mm切口取标本一般有困难，需延长腹壁切口才能取出。为减轻腹部创伤，我们更喜欢用10mm穿刺套管行阴道后穹窿穿刺，经此孔取出大的标本不但可以完整取出囊壁，而且速度较快。

由于约1/6 的畸胎瘤累及双侧卵巢，而且小型畸胎瘤常位于卵巢内部深处外观不易察觉，所以一般认为，对一侧畸胎瘤患者应常规剖开探查即便是外观正常的对侧卵巢。然而，多数情况下是找不到肿瘤的，不但如此，手术给卵巢带来了创伤，还会导致卵巢周围粘连等。近年来，阴道超声已广泛用于临床，它能显示直径1cm左右的畸胎瘤。我们认为术前常规阴道超声检查，若未发现对侧卵巢内有异常强回声，术中仔细观察对侧卵巢厚度、形态正常时，可以不剖开探查，该方面值得进一步探讨。

　　子宫肌瘤

有生育要求或要求保留子宫时行保守性手术，适合于带蒂的浆膜下子宫肌瘤及突向浆膜下的肌壁间肌瘤，但肌瘤直径不宜过大（直径 8~10cm），数量不宜超过2~3个；黏膜下肌瘤则以宫腔镜手术为宜。无生育要求者可行子宫切除术。

对肌壁间子宫肌瘤的腹腔镜手术至今仍有争议。反对者认为腹腔镜做此类手术技术难度大、手术时间长、缝合可能有缺陷，还可能剔除不干净。近年来，不少学者研究发现与开腹手术相比，腹腔镜手术时间长、出血少、恢复快，近期效果较好，远期效果相似。我们认为腹腔镜子宫肌瘤剔除手术对术者的手术技巧要求较高，术者应量力而行，不要勉强。近年来，有报道使用耻骨联合上腹部小切口(针对子宫前壁或宫底肌瘤)或阴道后穹窿切开（针对子宫后壁下段肌瘤）辅助腹腔镜进行子宫肌瘤剔除术，提高了手术的成功率和安全性，扩宽了腹腔镜手术的适应证。

腹腔镜是否适合做子宫切除术曾有很大争议。然而，10多年来经过国内外许多医生的临床实践与研究，腹腔镜子宫切除术现已得到肯定，而且在许多医院正在逐步取代开腹手术。根据术者的能力及爱好可行腹腔镜辅助阴式子宫切除术或腹腔镜全子宫切除术，适用于子宫大小在孕14周~16周以下者。

　　盆腔炎

以往认为急性盆腔炎是腹腔镜手术的禁忌证，主要是担心腹腔镜手术时的臀高头低位可能引起炎症扩散。经过数年来的临床实践，现在已不再将急性盆腔炎列为腹腔镜手术的禁忌证，相反可以作为适应证。因为腹腔镜不但可以及时明确诊断，同时还可以进行手术治疗，例如分离粘连、冲洗炎症部位、行脓肿切开引流，配合抗生素应用加快炎症消退过程，更有利于保护患者的生育功能。急性炎症期的组织充血、水肿，粘连常常疏松，易于分离，但需注意慢性脓肿常形成致密粘连，手术难度和损伤的风险增加，手术时需十分小心。

　　不孕症

一直是腹腔镜手术的适应证。90年代以前，腹腔镜主要作为诊断，以后在诊断同时往往进行治疗，因为多数患者有异常发现。近年来，经阴道水腹腔镜技术（THL）已悄然兴起。THL是基于后陷凹镜的原理，但使用的扩充介质是温盐水而不是气体，类似于子宫镜检查，手术时间平均仅8分钟，成功率为95%，和腹腔镜诊断的符合率高达81.8%。国外已有十多篇报道使用该技术诊断不孕症，对输卵管是否通畅及有无粘连的诊断准确性高于子宫输卵管碘油造影，有作者认为对无明显原因的不孕患者40%以上行THL诊断已足够,估计THL会逐步取代诊断性腹腔镜，还可能会取代部分子宫输卵管碘油造影。

　　急、慢性盆腔痛

对急腹症以往腹腔镜主要作为诊断，发现问题后即刻开腹治疗。90年代以后，在明确诊断同时可进行治疗，大大提高了工作效率，已成为许多医院诊治急腹症不可缺少的得力工具。慢性盆腔痛也是腹腔镜手术的适应证，约1/3可发现子宫内膜异位症，1/3有盆腔粘连等其他异常，其余1/3盆腔大致正常。腹腔镜在诊断同时进行治疗，术后多数腹痛减轻或消失，但确有部分患者持续疼痛，腹腔镜治疗无效。

　　生殖道畸形

以往诊治子宫畸形以宫腔镜手术为主，然而，诊断可能不全或不确切，还容易遗漏盆腔异常，若行宫腔镜手术还有子宫穿孔、损伤周围脏器的可能。现在，有资料表明，对有子宫者，宫腹腔镜联合诊治生殖道畸形效率高、安全系数大，值得推广。我们最近对3例先天性无阴道者还开展了腹腔镜辅助腹膜法阴道成型术，均获得成功。

　　宫腔镜子宫手术的监测

随着宫腔镜技术的深入开展，宫腔镜手术适应证不断拓宽，子宫穿孔等风险亦随着增加。国外一些学者喜欢在腹腔镜的监视和指导下做一些难度较大的宫腔镜手术，比如子宫纵隔切除术，较大的肌壁间突向黏膜下肌瘤的切除术等。

　　早期内生殖器恶性肿瘤

以往认为生殖器恶性肿瘤是腹腔镜手术的禁忌证，因为腹腔镜手术难度大、损伤风险高、手术时间长，CO2气腹还可能导致癌细胞扩散。然而，随着术者技术的熟练、手术方法的改进、新设备（如超声刀）的应用，近年来，越来越多的医生开始步入以腹腔镜手术治疗生殖器恶性肿瘤的行列。目前，估计我国已有数十家医院开始了腹腔镜下盆腔淋巴清扫术和子宫根治术。不过，腹腔镜治疗生殖器恶性肿瘤还限于早期病例，如早期子宫内膜癌、早期宫颈癌和早期卵巢癌等，手术范围同开腹手术。从目前有限的资料看来，对技术熟练者来说，腹腔镜手术与开腹手术相比手术时间虽长一些，但出血量少、术后恢复快，术后病率低，近期疗效相似。但因病例数较少，确切疗效仍有待于进一步观察。