同房出血，罪魁是谁

一天上午快下班时，妇产科年轻的曾医生请我会诊。到妇产科后，曾医生向我介绍病情说，这是一个霉菌性阴道炎患者，自觉阴道瘙痒、尿道不适、白带增多已反复两个多月了，经过白带检查发现有白色念珠菌，于是按霉菌性阴道炎治疗。经过一段时间的治疗，阴道瘙痒、白带增多等症状逐渐缓解，还复查过几次白带常规，均没有再发现白色念珠菌了。但奇怪的是，尿道不适的症状依然存在，再继续用药也无多大进展，由于治疗时间又太长，所以请我会诊，看有什么好的方法或建议。

经过详细的问诊后，即与曾医生一起给她做了检查，除发现尿道口潮红、轻度肿胀外，阴道分泌物似乎不算多，也无其他特殊。这时，我觉得极有可能是非淋菌性尿道炎，当时对曾医生说，为了排除其他问题，再做些检查吧。在她的帮助下，在患者的阴道深部的宫颈黏膜取出分泌物找衣原体，结果是阳性。这下诊断明确了，患者这时也含蓄地表示，在发病前的几个月，曾有过一次一夜情，没想到就这么一次，却给她带来这么大的麻烦。经过正规的非淋病性尿道炎治疗，她的尿道不适等症状很快就消失了。

医生点评：霉菌性阴道炎是妇科临床较为常见的疾病。它由霉菌感染引起，且主要由白色念珠菌属，８０％～９０％阴道感染系白色念珠菌引起，其余为其他念珠菌和球拟酵母菌属，故被称为念珠菌性阴道炎。念珠菌广泛分布于自然界，正常女性阴道内带菌者高达２０％～３０％，当机体的抵抗力下降或阴道菌群、酸碱度改变时，可使白色念珠菌侵入阴道壁而发生阴道炎。妊娠、糖尿病等亦可为诱因。再者，如果不规范使用或滥用抗菌药物造成了正常菌群死亡，削弱了这些正常菌群对念珠菌的制约作用，也会有利于念珠菌的大量生长繁殖。

其典型的临床症状是：白带多，外阴及阴道瘙痒、灼热，排尿痛，外阴地图样红斑；典型的白带如豆渣样的凝乳块，阴道黏膜红肿，剥下凝乳斑块，可见黏膜糜烂，甚至出现浅溃疡。阴道分泌物检查可查出念珠菌。由于念珠菌性阴道炎的本身就与非淋病性尿道炎有一定的相似性，如文中的主人公。当同时有两种致病菌感染时，既容易掩盖非淋病性尿道炎的表现，还容易因查出了其中一种病原体而不去再查其他病原体而造成漏诊。这就提示我们在病史的采集时，要讲究一些技巧。非淋病性尿道炎属于性传播疾病，多有婚外性生活史，因此，我们在临床上，对于阴道炎的患者，一定要全面地考虑，综合分析，不要满足于找到某种病菌，而放弃其他病原菌的检查，特别是对于一些治疗效果欠佳者。

不愈，缘于用药不当

一位年轻时髦的女性患者走进泌尿外科专科诊室，可能是经常看病的缘故，她能很老练地给我介绍病情。自觉下腹部疼痛已有一年余，伴有白带增多现象，白带时清时浓，但以清稀居多，困倦乏力，食欲不振，月经周期紊乱、周期延长；有时感到尿急、尿痛和尿道灼热感。最近还出现失眠，性情急躁，烦躁易怒等。虽经多方治疗，病情无明显缓解。听完她的病情介绍后，为了慎重起见，我当即请了妇产科会诊。

检查发现，她的尿道口充血，稍肿胀，挤压时可见少许清稀的分泌物溢出。阴窥镜下，见宫颈呈特征性的肥大性滤泡外观，并有充血、水肿，轻度糜烂，宫颈口黏液脓性分泌物。当取其宫颈分泌物做涂片检查，发现有衣原体，几天后的宫颈分泌物培养也同样发现衣原体。由于涂片和培养均查出了衣原体，加上她的临床症状，经过反复的追问病史，她才吞吞吐吐地说出自己多年来，一直有多个性伴侣。两年前曾患过非淋病性尿道炎，确诊后，由于特殊的原因，未敢到正规医院治疗，并偏信一些游医，钱花了不少，病情却得不到明显的好转，复查了几次宫颈分泌物，仍然是衣原体阳性。于是，自己到药店买些抗菌消炎药，服了一个多月，不但症状没有改善，再去化验时，衣原体始终不除，再后来就干脆不治疗了。我看了她的用药记录，大多是头孢类抗菌药物，这些药物虽然价格昂贵，但对衣原体基本上是无效的。我告诉她，用药的原则在于对症，不在于药物的价格，她自作聪明选择的药物不对症，当然也就无效。

医生点评：非淋菌性尿道炎是指尿道分泌物中找不到淋病双球菌的一组尿道炎症性疾病。引起非淋菌性尿道炎最常见的病原体是沙眼衣原体，据美国疾病控制中心报道，非淋菌性尿道炎患者中，有２５％～５５％的病例由衣原体所致，２０％～４０％的病例是由解尿支原体所致。另外，阴道毛滴虫、念珠菌和单纯疱疹病毒等也可以作为病原而引起非淋菌性尿道炎。男性的非淋菌性尿道炎以尿道的症状为主，而女性的非淋菌性尿道炎，多称为女性非淋菌性泌尿生殖道炎，它表现为以宫颈为中心，再扩散到其他部位，最初为黏液脓性宫颈炎，其发生率仅次于淋病性宫颈炎。因此，女性衣原体感染部位主要是宫颈，其次才是尿道，更由于女性尿道较短，排尿通畅，故尿道症状一般不甚明显。

衣原体不是细菌，也不是病毒，它属于八大类病原微生物中的一种。沙眼衣原体引起的泌尿生殖道感染主要是通过性生活传染，传染源即是患病患者，性伴侣越多，被感染的机会就越大。据统计，有衣原体宫颈炎的妇女，其性伴侣的感染率可达２８％，而有衣原体感染的男性的性伴侣，其宫颈衣原体检出的阳性率为６８％。可见，衣原体感染在有多个性伴侣的女性中发病率是相当高的。对于非淋菌性尿道炎的治疗，首选的是大环内脂类抗菌药物（如阿奇霉素、红霉素等）和四环素类药（如美满霉素、强力霉素等）。头孢类抗菌药物对沙眼衣原体无效，青霉素类对非淋菌性尿道炎基本上也无效；链霉素和壮观霉素等对支原体有效但对于衣原体作用不大，支原体对磺胺和利福平有低度耐药性，所以也很少用来治疗非淋病性尿道炎。

同房出血，罪魁是谁

一位中年妇女一大早赶来看专科门诊。原来，昨天晚上同房后，她发现阴道有出血现象，并出现下腹部疼痛，经过详细询问病史后，得知她婚前到如今一直有多个性伴侣，五年前患过非淋病性宫颈炎，一直没有正规治疗，近两年来反复出现下腹部疼痛，平时月经周期紊乱。检查时，发现两下腹部均有压痛，并触及条索状物，下腹部Ｂ超报告为：双侧输卵管增粗，卵巢增大，诊断为慢性输卵管卵巢炎。我告诉她，由于她患了非淋病性宫颈炎，长期没有得到正规有效的治疗，衣原体向上蔓延感染到输卵管、卵巢，引起慢性输卵管卵巢炎，这就是她反复出现下腹部疼痛的原因。还由于卵巢功能受到炎症的影响而发生障碍，所以导致她的月经不正常，出现先后不定期，月经量多，经期延长等。同时我还告诉她，衣原体性输卵管炎对生育有重大的影响，并且与患本病的次数多少和病程的长短有密切的关系。她说怪不得，这两年来，不避孕，一直想要孩子也总是怀不上。我对她说，你要想生小孩，惟有杜绝婚外性生活，认真地治疗疾病，才有可能恢复生育能力。她边听边点头。

医生点评：同房出血即性交时出血，是接触性出血的一种，另一种接触性出血是在医生检查时的触碰出血。引起同房出血的疾患很多，但临床上最常见的是宫颈糜烂、宫颈息肉、黏膜下子宫肌瘤等，由于非淋病性泌尿生殖道炎，以黏液脓性宫颈炎为中心，很容易发生宫颈糜烂。宫颈糜烂是由于长期炎症的刺激，使宫颈表面的鳞状上皮脱落，剥脱面逐渐被增生而来的柱状上皮所覆盖。由于柱状上皮很薄，其下方为血管及间质，性生活时，***与宫颈有直接的接触，故性交时也就很容易出血。

慢性盆腔炎包括慢性子宫内膜炎、慢性输卵管卵巢炎、慢性盆腔腹膜炎和慢性盆腔结缔组织炎等。未经治疗或未能正规、有效治疗的衣原体性黏液脓性宫颈炎在持续一年或更长的时间后，可出现各种表现和并发症，如尿道炎、子宫内膜炎、输卵管卵巢炎等。在这里，我们需要强调的是，衣原体性输卵管炎比淋病性输卵管炎更为严重。衣原体性盆腔炎常因重复感染而复发，并且不孕症的风险逐渐增加。有人曾做过统计，患第一次盆腔炎不孕的可能性为１１％，患第二次时，其概率则升至２３％，当患三次以上的盆腔炎时，不孕症的概率可高达５４％，应引起青年女性的高度重视。

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